Laos

Projet : Laos

Évolution de l’Institut du Coeur Lao Luxembourgeois
vers l’indépendance fonctionnelle

Ce projet concentre son action sur un des pays classés parmi les plus pauvres selon le rapport mondial sur le développement humain 2005 du programme des Nations Unies pour le développement afin d’apporter son aide aux populations les plus démunies. L’ADS, grâce à son action décentralisée dans le nord et dans le sud du pays, exerce une véritable lutte contre la pauvreté en choisissant les malades à opérer les plus démunis.

Le recrutement des patients est en augmentation constante. À l’heure actuelle, la liste d’attente des patients pour une intervention chirurgicale dépasse les 1200. Nous rencontrons 300 nouveaux cas annuellement. Ce recrutement chirurgical est assuré par la qualité des résultats chirurgicaux obtenus lors des différentes missions, qui font prendre conscience au corps médical lao et à la population, des possibilités existantes sur place ; ceci amène à déférer vers l’Institut des patients qui autrefois étaient envoyés en Europe. D’autre part, ce recrutement est assuré par le dynamisme des cardiologues de Vientiane formés par l’ADS par un certificat d’études spéciales en cardiologie où 10 cardiologues formés prendront la relève de l’ADS en 2011.

Le projet 2010-2014 consiste à faire opérer au Laos un maximum de malades atteints de maladies cardiaques pendant 5 ans.Chaque année seront effectuées par ordre décroissant des missions européennes,tandis que l’équipe lao réalisera ses propres interventions pendant toute l’année.

Les étapes :

  • Premières interventions sur le coeur sous l’égide de l’ADS à l’hôpital Sethathirat, suivis de la construction de l’institut du coeur Lao-Luxembourgeois.
  • Formation d’une équipe Lao capable de pratiquer en indépendance de l’ADS des interventions chirurgicales .

Cette étape fut accompagnée de la formation intensive d’une compétence en échographie du coeur et en cardiologie médicale.
Parallèlelement des médecins spécialistes en cardiologie Lao furent systématiquement formés et suivis pour le diagnostic de dépistage des malformations cardiaques .

Actuellement l’effort de dépistage et de traitement est complété par un programme de santé publique visant à prévenir la fréquence de la survenue des valvulopathies post-rhumatismales par un projet pilote de prévention dans la région de Champassak( 20 000enfants).

Les dernières missions de l’ADS ont alterné dans leur objectif entre traiter un maximum d’enfants malades et former une équipe chirurgicale Lao apte à assumer en indépendance un certain nombre d’interventions chirurgicales cardiaques.
Afin de développer progressivement, outre le domaine purement médical , l’objectif de technologie professionnelle ,il est à compléter par un savoir faire administratif adapté à la gestion et au fonctionnement autonome de l’institut.
IL est à souligner avec insistance que ces ressources humaines sont le capital premier et indispensable de fond de commerce de l’institut, sans lesquel aucune ambiton n’est réalisable.

La qualité de cette équipe ainsi que sa stabilité étant l’absolue richesse actuelle du projet, il est indispensable de motiver chacun de ces professionnels et de fidéliser cette équipe en tant que telle.

Pour l’année 2010-2014 le projet est le suivant :

  1. L’équipe Lao fait seule et en l’absence de l’ADS ( 2010-2014 ) 365 interventions à faible risque où elle assume les indications, la chirurgie, la surveillance post opératoire, les complications, la gestion qualité et le financement progressif.
  2. L’ADS effectue 360 opérations à moyen risque selon les conditions convenues actuelles.
  3. L’équipe Lao est progressivement amenée à un rythme de travail supérieur et la compétence technique d’opérer seule des interventions à risque plus élevé.
  4. L’ADS s’organise pour continuer les soins des cas complexes.
  5. L’enquête sociale pour la prise en charge des pauvres

L’équipe Lao assure intégralement la chirurgie et le financement d’un certain nombre de patients et l’institut devient indépendant à 100% sur une partie des pathologies cardiaques du Laos. L’ADS continue d’assurer les interventions plus complexes et leur financement tout comme la formation administrative.

Les obligations lao pour atteindre cet objectif sont :

  1. Assurer l’entretien du patrimoine.
  2. Organiser leur administration à la manière de la chirurgie générale pour financer les opérations simples du cœur.
  3. Garantir la stabilité de l’équipe.
  4. Mettre en place un programme qualité.

Il est prévu une extension des missions de l’ADS à la formation de gestion hospitalière et au contrôle de gestion. Cette étape paraît incontournable pour compléter l’effort de formation technique médicale et permettre une indépendance fonctionnelle. D’autre part les discussions au sein du Ministère de la Santé Lao permettent d’envisager un rôle pilote pour l’institut dans la réforme hospitalière du système Laotien.

Le modèle proposé consiste pour l’ADS à faire confiance à une indépendance progressive de l’équipe Lao tout en restant disponible pour aider dans la formation et dans la correction des imperfections liés à toute activité en rodage .

L’ADS a doté l’hôpital Mahosot à Vientiane d’un Institut du Cœur parfaitement équipé pour la chirurgie cardiaque. Une équipe Lao est formée par l’ADS, elle opère seule un certain nombre d’interventions du cœur de complexité modérée et de chirurgie de routine.
Sur les 3 conditions à l’exercice indépendant :

  1. Infrastructure.
  2. Formation de l’équipe.
  3. Gestion.

les deux premières sont réalisées. L’ADS continuera à assurer la formation et à s’occuper des interventions hautement complexes de malformations cardiaques chez l’enfant durant 5 ans.

L’objectif est maintenant d’aider les Lao à organiser leur gestion de manière à ce qu’ils soient à même de gérer seuls l’institut et de devenir progressivement indépendants pour une grande partie des soins de chirurgie cardiaque.

Pour la gestion il est proposé de démarrer progressivement et de laisser les Lao prendre la responsabilité complète des actes qu’ils effectueront, ceci comprend :

  • L’indication opératoire, l’intervention, le post opératoire et le suivi.
  • La gestion organisationnelle du déroulement
  • La gestion financière des charges
  • La gestion des résultats et de la qualité

L’ADS aidera l’équipe à organiser le processus chirurgical ainsi que la mise en place d’une organisation gestionnaire et d’un budget annuel. Des formations spécifiques sont envisagées. Une évaluation régulière avec réorientation des objectifs et des moyens sera mise en place. Afin de garantir la viabilité de ce projet, l’ADS doit réaliser le maximum d’interventions chirurgicales sur place (2010-2015) en plus des interventions réalisés par les locaux durant l’absence de l’ADS. Il est évident qu’à l’heure actuelle la réalisation de ces objectifs nécessite la présence d’une équipe européenne beaucoup plus restreinte,car l’expérience et la capacité des médecins lao ne fait qu’augmenter .

Projet Médical Cardiovasculaire de
L ’Aide Au Développement de La Santé Au Laos

Évolution au cours des dernières années, perspectives.

Le Laos est un petit pays situé en Asie du Sud-est, peu connu, et qui a un certain nombre de caractéristiques: c ’est un pays peu peuplé, de moins de 7 millions d ’habitants, et qui n ’a aucun accès direct à la mer. Surtout, il s ’agit d ’un pays pauvre, et qui, à ce titre, possède un système de santé peu développé. Si certains soins primaires restent déficients, à plus forte raison cela est-il le cas de pathologies nécessitant davantage de technicité, comme la cardiologie et la chirurgie cardio-vasculaire. Le pays est d ’ailleurs classé parmi les plus pauvres selon le rapport mondial sur le développement humain, rédigé par les Nations Unies. L ’ADS, forte de bonnes volontés, a décidé de développer le pays dans le domaine cardio-vasculaire. Dans ces circonstances-là, ce sont le plus souvent les couches les plus pauvres et défavorisées de la société qui n ’ont pas accès aux soins.

L ’ADS a choisi de s ’investir dans cette discipline, car les maladies cardiaques tant rhumatismales que les maladies congénitales frappent les patients jeunes, des enfants, voire des nourrissons, et un traitement approprié, à temps est à même de changer radicalement le cours des circonstances.
L ’ADS pense que c ’est une façon raisonnable d ’apporter sa contribution à la lutte contre la pauvreté dans ce pays, et d ’améliorer la vie et l ’avenir de très nombreux jeunes patients.

L ’engagement de l ’ADS y date maintenant de 2002. Au cours de ces années de très nombreuses avancées ont été réalisées. En effet il fallait partir pratiquement de zéro. Il a fallu monter de toutes pièces des équipes médicales, composées de cardiologues, d ’anesthésistes-réanimateurs, de chirurgiens, de techniciens de circulation extracorporelle et d ’instrumentistes et d ’infirmières. Cette formation a pris du temps, a nécessité des stages spécialisés dans les pays européens, à nécessité également une formation longue et soigneuse sur le terrain. Il s ’agissait en effet d ’amener tous les acteurs à un haut niveau de connaissance, de compréhension de la maladie et de performances dans les gestes techniques ou médicaux. On peut dire à l ’heure actuelle que c ’est chose faite et qu ’il est possible d ’opérer sur place, grâce à une équipe formée, des malades présentant une affection cardiaque à cœur ouvert, les médecins lao ayant pris en charge toute la chaîne des soins, à partir du dépistage, du diagnostic, de l ’évaluation, de l ’indication opératoire, puis de l ’intervention elle-même et de la prise en charge des suites postopératoires. Comme preuve on peut dire que jusqu ’à ce jour, plus de 600 patients ont été opérés sur place, dans un bâtiment dédié, l ’Institut Lao-Luxembourgeois du Cœur. L ’immense majorité de ces patients a été opérée à cœur ouvert, grâce à l ’utilisation d ’une circulation extracorporelle. Les résultats en sont excellents, avec une mortalité et une morbidité extrêmement réduites, comparable à ce qui est enregistré dans les pays occidentaux.

Ce résultat est remarquable, mais à coup sûr insuffisant. C ’est pour cette raison que l ’ADS a signé avec le gouvernement luxembourgeois une deuxième étape du projet, qui va de l ’année 2010 jusqu ’en 2014.
En effet il s ’agit de consolider le projet tel qu ’il a abouti jusqu ’alors, et de lui donner une dimension plus grande encore, indispensable pour assurer la pérennité de l ’entreprise et surtout l ’autonomie et l ’indépendance fonctionnelle. Au domaine strictement médical, il faut en effet associer un domaine de gestion et d ’économie hospitalière.

Cette consolidation passe par le renforcement des connaissances, le développement du dépistage des cardiopathies congénitales et rhumatismales, l ’implication de plus en plus importante des Lao eux-mêmes dans la prise en charge thérapeutique, et également l ’implication beaucoup plus importante dans la gestion.

Pour résumer ces différents points :

Le recrutement.
Il est maintenant bien connu que les médecins de l ’institut ont acquis une expertise dans ce domaine, et les patients affluent de l ’ensemble du pays. Afin d ’améliorer encore le maillage médical, le Dr Schneider a entrepris avec ses collaborateurs une action de dépistage décentralisé, et organise lors de ses présences dans le pays des consultations spécialisées dans les principales villes de province.

De même il a été institué une formation de spécialistes en cardiologie, avec véritable diplôme de spécialité, qui au terme de trois années fournira au pays ses 10 premiers cardiologues titulaires. Dans la mesure où la formation est essentiellement assurée par les cardiologues de l ’ADS, les patients qui sont dépistés ainsi sont dirigés tout naturellement vers l ’institut lao Luxembourgeois du cœur. Il n ’est donc pas étonnant de noter qu ’à l ’heure actuelle il existe des patients en attente d ’une intervention chirurgicale, et que leur nombre dépasse 1200. De même, la réputation de l ’institut ne fait que s ’amplifier, et les patients qui par le passé étaient dirigés par d ’autres O.N.G. vers les institutions françaises ou d ’autres équipes du Sud-est asiatique ont maintenant une certaine tendance à se rendre d ’abord à Vientiane, mouvement qui augmente au fur et à mesure.

Il nous paraît très important de signaler, dans le domaine du dépistage, une entreprise originale et remarquable effectuée par l ’ADS. Dans la région de CHAMPASSAK a été entrepris un programme de santé publique, visant à déterminer l ’incidence du rhumatisme articulaire aigu parmi la population infantile, et à assortir ce dépistage d ’un programme de prévention. Il s ’agit là d ’une entreprise pilote, qui a reçu la reconnaissance officielle de L ’Organisation Mondiale De La Santé, et dont les résultats serviront peut-être dans le domaine de la santé publique des pays du tiers-monde.

Si les médecins lao ne sont pas encore capables à l ’heure présente de traiter les cas les plus complexes, ils sont cependant à même de soigner 75 à 80 % des maladies cardiaques, et qui présentent une pathologie relativement commune. Il est donc tout à fait naturel qu ’au cours des années à venir la part prise par les médecins lao dans le traitement sera de plus en plus importante, et finira par devenir prépondérante; les médecins européens, lors des missions qui deviendront de moins en moins fréquentes, n ’étant là que pour donner des conseils durant quelque temps encore, et prendre en charge les pathologies les plus lourdes et les plus rares. Une prospective pour les cinq ans à venir serait que l ’ADS et les médecins européens n ’effectuent que 360 interventions, les lao eux-mêmes prenant en charge un nombre équivalent de patients, de gravité certes moindre.

Au fur et à mesure que le temps va s ’écouler, il y aura une véritable appropriation de l ’ensemble de la filière médicale, et il faut espérer qu ’au terme de cette deuxième tranche, dont la fin est fixée en 2014, la raison d ’être sur place de l ’ADS aura pratiquement disparu, du moins sur le plan médical. Ce qui est certain c ’est que l ’ADS restera encore indispensable pour participer à la prise en charge des patients les plus pauvres et des cas les plus complexes.

Cette évolution est tout à fait heureuse, et permet dès à présent de réduire progressivement l ’importance des équipes européennes qui se déplacent, ainsi que la fréquence de ces mêmes missions.

Un autre volet de la présence de l ’ADS est devenu de plus en plus important au cours du temps. Il s ’agit de la question de la gestion hospitalière, et de l ’économie de santé. Dans ce domaine, beaucoup reste encore à faire, car la perception d ’un management performant, efficace, moderne n ’y est qu ’à son début. Des cours ont été entrepris à cet effet, et on attend beaucoup de la traduction sur place. En effet un résultat positif ferait de l ’institut une structure pilote, qui servirait de base à restructurer plus profondément l ’ensemble des hôpitaux du pays.

Le développement des moyens et des objectifs de gestion hospitalière doivent impérativement se doubler de la volonté d ’une autonomie financière et économique. Dans ce domaine l ’ADS est fortement impliqué, mais reste également tributaire des volontés locales, administratives et politiques. Il reste encore plusieurs années pour permettre à l ’ADS de se rapprocher de ce but et de réussir son pari.

Richard Schneider
Président de l’ADS